ŽIADOSŤ právnickej osoby o zápis do registra 
 podľa § 64 zákona č. 448/2008 Z. z. o sociálnych službách a o zmene a doplnení zákona č. 455/1991 Zb. o živnostenskom podnikaní (živnostenský zákon) v znení neskorších predpisov v znení neskorších predpisov
	
1.  Obchodné meno alebo názov právnickej osoby alebo jej organizačná zložka, ak je právnická osoba so sídlom mimo územia SR - žiadateľ:  
                                                                                                                                   Pečiatka:
1.2 Právna forma žiadateľa:

1.3 IČO žiadateľa:

1.4 Sídlo žiadateľa:

1.5 Web sídlo žiadateľa:
	
2.   Meno, priezvisko fyzickej osoby, ktorá je štatutárny orgán žiadateľa z bodu 1:

2.2 Dátum narodenia, rodné číslo fyzickej osoby z bodu 2:

2.3 Telefónne číslo fyzickej osoby z bodu 2:

2.4 E-mail fyzickej osoby z bodu 2:
	
3.   Meno, priezvisko osoby zodpovednej za  poskytovanie sociálnej služby (§ 63 ods. 3) alebo poverenej vedením pobočky (§63 ods. 5 ):

3.1 Dátum narodenia, rodné číslo fyzickej osoby z bodu 3:

3.2 Telefónne číslo fyzickej osoby z bodu 3:

3.3 E-mail fyzickej osoby z bodu 3:
	
4.   Druh sociálnej služby podľa § 12 :

5.  Forma sociálnej služby: * 
a) ambulantná forma    b) terénna forma    c) pobytová forma  - c1)týždenná              d) iná forma
                                                                                                           - c2) celoročná
                                                                                                           - c3) na určitý čas
	
6.  Cieľová skupina fyzických osôb, ktorým sa má poskytovať registrujúca sociálna služba:

	
7. Miesto poskytovania sociálnej služby:

8. Počet miest,  ak sa má sociálna služba poskytovať v zariadení (kapacita v zmysle orgánu verejného zdravotníctva):
	
9. Predpokladaný deň začatia poskytovania sociálnej služby: 

10. Čas poskytovania sociálnej služby :*

                   a) neurčitý čas                                    b) určitý čas

11. Ďalšie údaje potrebné podľa §10 ods. 4 zákona č. 330/2007 Z. z. o registri trestov a o zmene a 
     doplnení  niektorých zákonov v znení neskorších predpisov **

12.  Názov obce, VÚC alebo organizácie, ktorá zriadila alebo založila právnickú osobu – žiadateľa:

12.1   IČO obce, VÚC alebo organizácie z bodu 12:

12.2   Web sídlo obce, VÚC alebo organizácie z bodu 12: 

.................................................                                            ........................................................................
         dátum, miesto                                                                          podpis fyz. osoby z bodu 2	
* označiť správnu odpoveď   ** priložiť formou prílohy k žiadosti podľa samostatnej tabuľky